咨詢電話：400-188-1376
咨詢電話：400-188-1376
news center
作為對(duì)基本醫(yī)保的補(bǔ)充
目前，商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)改進(jìn)程中處于何種地位？《意見(jiàn)》指出要規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)，那么由商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦醫(yī)療保險(xiǎn)需要如何規(guī)范？
干榮富：商業(yè)健康保險(xiǎn)只能是基本醫(yī)保的補(bǔ)充。在具體操作中，要分析每個(gè)省市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，包括基藥增補(bǔ)、人頭補(bǔ)貼等，在此背景下，個(gè)人認(rèn)為，制定商業(yè)保險(xiǎn)或在試點(diǎn)城市先行推開(kāi)，其推開(kāi)程度也要根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)實(shí)力來(lái)確定。商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)處于剛起步階段，以后，有可能在醫(yī)院體制改革中的“按病種付費(fèi)”上考慮較多，作用較大。
秦禾：我的想法可能并不成熟，個(gè)人認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)側(cè)重在商業(yè)性及靈活性上，而國(guó)家層面的基本醫(yī)保側(cè)重在指令性或是計(jì)劃性，所以兩者在融合上可能會(huì)存在一定的問(wèn)題。目前來(lái)說(shuō)，商業(yè)健康保險(xiǎn)介入醫(yī)保體系也許時(shí)機(jī)已經(jīng)到來(lái)，因?yàn)閲?guó)家的醫(yī)改進(jìn)程在逐漸深化，特別是以藥養(yǎng)醫(yī)也正逐漸得到有效的抑制。此外，醫(yī)?？刭M(fèi)的壓力也很大，僅僅指望國(guó)家的資源投入，基本醫(yī)保也許無(wú)法滿足現(xiàn)在的發(fā)展需求。
謝孔標(biāo)：商業(yè)健康保險(xiǎn)是整個(gè)多層次醫(yī)療保障體系中很重要的一個(gè)組成部分。在國(guó)外，商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)，既相互獨(dú)立，又共通互補(bǔ)。我國(guó)醫(yī)療保障體系并不十分健全，所以以前商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療健康險(xiǎn)種領(lǐng)域的投入積極性并不高，技術(shù)方面還比較薄弱，也就導(dǎo)致了保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)發(fā)展醫(yī)療健康領(lǐng)域比較擔(dān)心。但不論是之前保險(xiǎn)業(yè)的國(guó)十條還是如今的《意見(jiàn)》，國(guó)家都要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加大對(duì)醫(yī)療健康領(lǐng)域的投入，可以看出，在此時(shí)引入商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)很必要的措施。
在模式上，商業(yè)健康保險(xiǎn)如何才能與基本醫(yī)保有效地銜接？
干榮富：以前也提出過(guò)此類概念，但目前商業(yè)保險(xiǎn)公司介入醫(yī)療領(lǐng)域底氣仍不足。個(gè)人看來(lái)，支付指導(dǎo)價(jià)應(yīng)該是商業(yè)保險(xiǎn)的切入點(diǎn)。在支付指導(dǎo)價(jià)“超出部分自己承擔(dān)”后，加入商業(yè)保險(xiǎn)的投保者，可以由商業(yè)保險(xiǎn)按照一定比例獲賠。同時(shí)，須大力推廣衛(wèi)計(jì)委提出的300多條臨床路徑，如重慶將某一類疾病的某一類藥分為高中低三檔，這十分可取。而大病統(tǒng)籌時(shí)，必須引入商業(yè)保險(xiǎn)，如基本醫(yī)保30萬(wàn)封頂，在這30萬(wàn)之外的費(fèi)用，就需要商業(yè)保險(xiǎn)介入了。
謝孔標(biāo)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能?；荆虡I(yè)健康保險(xiǎn)則承擔(dān)了“?；尽敝飧邔哟蔚男枨?。但商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療健康領(lǐng)域還并不熟悉，因此，欲發(fā)展醫(yī)療健康領(lǐng)域勢(shì)必要引入專業(yè)人才與之融合互補(bǔ)。更關(guān)鍵的一點(diǎn)，應(yīng)該是從制度建設(shè)上使商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展能夠得到更多的保障，能夠與我國(guó)目前的醫(yī)療保障體系相適應(yīng)，同時(shí)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)病種等因素去設(shè)計(jì)保險(xiǎn)體系，以此來(lái)對(duì)整個(gè)的醫(yī)療保障體系做一個(gè)完善。此外，從運(yùn)營(yíng)模式上看，國(guó)外雖然有比較成熟的商業(yè)健康保險(xiǎn)模式可以借鑒，但絕不能照搬，因?yàn)?，我?guó)在基本醫(yī)保體系上與國(guó)外仍存在很大的差異。
秦禾：基本醫(yī)保這塊已經(jīng)覆蓋比較完善了，但是隨著經(jīng)濟(jì)和生活水平的提高，還不能滿足所有人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)該首先是作為對(duì)基本醫(yī)保的補(bǔ)充，同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展應(yīng)該是逐步地多元化，增加險(xiǎn)種，以滿足對(duì)健康保險(xiǎn)的需求。此外，要充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)化的優(yōu)勢(shì)，以保證更高層次的醫(yī)療需求。
具體到大病醫(yī)保，如廣東已經(jīng)完成招標(biāo)，由中國(guó)人壽中標(biāo)，其機(jī)制是由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合后的醫(yī)?；?，統(tǒng)一為參保人購(gòu)買(mǎi)中國(guó)人壽的大病醫(yī)保險(xiǎn)種。而此次意見(jiàn)指出，到2020年實(shí)現(xiàn)較為完善的商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制，是否可以認(rèn)為，購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)的主體也可以是個(gè)人？這樣與以醫(yī)?；馂橹黧w的統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)有何區(qū)別?
秦禾：以個(gè)人為購(gòu)買(mǎi)主體跟醫(yī)?；馂橘?gòu)買(mǎi)主體，這區(qū)別很大。如果由醫(yī)?；饋?lái)購(gòu)買(mǎi)，還是相當(dāng)于醫(yī)?；鹪谥С?，商業(yè)保險(xiǎn)的意義沒(méi)有得到充分體現(xiàn)。但這已經(jīng)比原來(lái)有進(jìn)步，其中可能會(huì)涉及一些基本醫(yī)保不能涵蓋的病種或藥品種類，這也許是一種過(guò)渡的模式，個(gè)人認(rèn)為在未來(lái)還是應(yīng)該以基本醫(yī)保保好基本，商業(yè)健康保險(xiǎn)則根據(jù)個(gè)人的需求以個(gè)人購(gòu)買(mǎi)為主。
干榮富：購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)和醫(yī)保是兩個(gè)概念，考慮到國(guó)家的基本藥物制度是“低水平、全覆蓋”，那么有一些經(jīng)濟(jì)實(shí)力比較差的個(gè)人，認(rèn)為基本醫(yī)保就夠了，可以不引入商業(yè)保險(xiǎn)。但商業(yè)健康保險(xiǎn)的趨勢(shì)是值得看好的，因?yàn)檫@是個(gè)人行為。之所以加入商業(yè)健康保險(xiǎn)，是考慮到以后的分類給付，如抗腫瘤藥不在醫(yī)保目錄里，費(fèi)用全部由個(gè)人承擔(dān)，此時(shí)購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)保險(xiǎn)就起作用了。
增強(qiáng)監(jiān)管仍待體系建立
現(xiàn)行的醫(yī)保制度不夠完善，醫(yī)院與醫(yī)保兩機(jī)構(gòu)各自利益不同，醫(yī)院對(duì)套?，F(xiàn)象不欲管理。導(dǎo)致的大處方超劑量用藥、不合理檢查，小病大治多收費(fèi)，最后由醫(yī)?；鹳I(mǎi)單。在您看來(lái)，引入商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)，能否起到真正的監(jiān)管作用？
干榮富：現(xiàn)在的重點(diǎn)是能否將診療補(bǔ)貼、醫(yī)療補(bǔ)貼、藥品補(bǔ)貼三條補(bǔ)貼中的藥品補(bǔ)貼除掉?，F(xiàn)在的藥品補(bǔ)貼其實(shí)也是由國(guó)家間接造成的，因?yàn)閲?guó)家給醫(yī)院的診療、醫(yī)療補(bǔ)貼從76%降到6.7%，醫(yī)院要發(fā)展的話勢(shì)必要找藥企拿藥品補(bǔ)貼，即二次議價(jià)。同時(shí)，在總額預(yù)付的前提下對(duì)它進(jìn)行兩個(gè)總量控制，即醫(yī)院用藥總量控制和醫(yī)保用藥總量控制。此外，對(duì)一些疾病的治療，應(yīng)該介入談判機(jī)制，也就是說(shuō)，商業(yè)保險(xiǎn)談治療方案，基本醫(yī)保談治療路徑。治療路徑是在醫(yī)改下提出來(lái)的，即使用的是最合理的治療方案，最廉價(jià)的治療藥品。
謝孔標(biāo)：目前來(lái)說(shuō)，我國(guó)醫(yī)療保障體系的監(jiān)督監(jiān)管不是特別完善。新的商業(yè)健康保險(xiǎn)介入，其意義就在于從方法、制度等各方面來(lái)加強(qiáng)賠付的監(jiān)督監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在其他險(xiǎn)種上有一整套較為成熟的評(píng)價(jià)體系，具體到商業(yè)健康保險(xiǎn)上，雖然評(píng)價(jià)體系尚未建立，但由于基礎(chǔ)雄厚，建立一套與之相適應(yīng)的體系阻礙不大。
秦禾：監(jiān)管確實(shí)是引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的目的?，F(xiàn)在的衛(wèi)生部門(mén)，本身和醫(yī)院間既是監(jiān)督關(guān)系又是行政上的上下級(jí)關(guān)系，利益還是沒(méi)有完全切割，所以行政部門(mén)不宜參與。而由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按專業(yè)化的角度來(lái)監(jiān)督大處方、不合理的檢查等才能起到監(jiān)督作用。
國(guó)外目前的方式是由PBM（醫(yī)療福利管理）公司為商業(yè)保險(xiǎn)公司出具控費(fèi)方案，PBM通過(guò)成熟的醫(yī)藥電子商務(wù)管理系統(tǒng)，集中管理投保人就醫(yī)信息，降低商業(yè)保險(xiǎn)賠付費(fèi)用。您認(rèn)為，此模式具有哪些積極意義？此外，在目前國(guó)內(nèi)PBM業(yè)務(wù)的發(fā)展并不成熟的情況下，要如何通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)達(dá)到醫(yī)療監(jiān)管和醫(yī)?？刭M(fèi)的目的？
秦禾：國(guó)內(nèi)的PBM確實(shí)發(fā)展還不是很成熟，因?yàn)楝F(xiàn)在真正的第三方監(jiān)督機(jī)制還沒(méi)有建立起來(lái)，甚至連雛形都未具備，還是由國(guó)家的行政部門(mén)在充當(dāng)?shù)谌降慕巧€(gè)人認(rèn)為，國(guó)內(nèi)的PBM不論是作為數(shù)據(jù)還是方案提供商，應(yīng)該是有比較大的可操作空間的，現(xiàn)在各地的試點(diǎn)和探索也在向著這個(gè)方向前進(jìn)，不過(guò)想要成熟的話還是需要一定的時(shí)間。
謝孔標(biāo)：商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)該會(huì)采取包括PBM在內(nèi)的多種方式來(lái)管控費(fèi)用。雖然PBM在國(guó)內(nèi)還沒(méi)有開(kāi)始發(fā)展，但其在國(guó)外已經(jīng)是很成熟的一套管理系統(tǒng)，引入的話難度應(yīng)該不大。再聯(lián)合目前發(fā)展迅猛的電子商務(wù)平臺(tái)，應(yīng)該說(shuō)能夠很好的管控商業(yè)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，現(xiàn)在很火的“大數(shù)據(jù)”也對(duì)PBM的發(fā)展有著積極的作用，進(jìn)而對(duì)整體的醫(yī)療、用藥等方面建立實(shí)用的評(píng)價(jià)和監(jiān)督體系。在這樣的體系完善后，要對(duì)上述所說(shuō)的大處方、不合理檢查等進(jìn)行監(jiān)督管理，并不是特別難的事情。
干榮富：PBM是美國(guó)很成熟的一種管理方法。我們國(guó)家現(xiàn)在還沒(méi)有專門(mén)的PBM。先行試點(diǎn)推開(kāi)是對(duì)的，這實(shí)際上也是國(guó)家向國(guó)外學(xué)習(xí)的一種方式，每個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展異同，不應(yīng)強(qiáng)求全國(guó)統(tǒng)一，而是每個(gè)省相對(duì)統(tǒng)一。把中國(guó)看成歐共體，由于每個(gè)地方經(jīng)濟(jì)不一樣，允許享受不一樣的醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)。
在美國(guó)，商業(yè)保險(xiǎn)根據(jù)每個(gè)人投保金額的多少來(lái)決定其治療方案。在此情況下，國(guó)家就必須建立一個(gè)救助線，在經(jīng)濟(jì)條件較差的人支付不起商業(yè)保險(xiǎn)的情況下，能夠享受一定的醫(yī)療服務(wù)。這個(gè)救助線在國(guó)內(nèi)體現(xiàn)為基本藥物制度，保基本、強(qiáng)基層，在此基礎(chǔ)上若想得到更好的治療和用藥條件，由商業(yè)保險(xiǎn)介入，個(gè)人認(rèn)為是相當(dāng)好的。
意見(jiàn)還提出，鼓勵(lì)健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)資本、外資健康保險(xiǎn)公司等社會(huì)資本投資設(shè)立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司。這似乎和之前的放開(kāi)社會(huì)資本辦醫(yī)很類似，且意見(jiàn)中多次提到“堅(jiān)持市場(chǎng)配置資源”。二者結(jié)合來(lái)看，國(guó)家在政府職能與市場(chǎng)關(guān)系的側(cè)重上是否正在發(fā)生戰(zhàn)略性的變化？
謝孔標(biāo)：個(gè)人認(rèn)為，應(yīng)是如此。國(guó)家提出這方面的意向，利用市場(chǎng)的力量來(lái)進(jìn)行資源的配置能夠使之最大化，同時(shí)，這對(duì)讓政府和商業(yè)公司能夠更好的合作有著積極的意義。
秦禾：是的，目前的改革趨勢(shì)正是向著市場(chǎng)主導(dǎo)的方向前行。雖然這種改革還需要時(shí)間，但總的來(lái)說(shuō)還是向著好的方向在發(fā)展。向市場(chǎng)導(dǎo)向走之后，如醫(yī)保支出不合理等問(wèn)題都將逐漸得到改善，像最近也有地區(qū)在探索醫(yī)保的支付指導(dǎo)價(jià)，其實(shí)也是旨在發(fā)揮市場(chǎng)對(duì)資源的配置作用的一種探索。此外，不管是醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)還是大力推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，都是以醫(yī)?？刭M(fèi)為目的的。